Formulaire d’Anesthésie

    Questionnaire d’Anesthésie


    Technique d’Anesthésie Prévue : Anesthésie générale légère

    Habite seul ouinon
    Retour à domicile accompagné ouinon

    Historique Médical :

    Avez-vous subi des interventions chirurgicales ? ouinon
    Si oui, lesquelles et quand ? :
    Avez-vous présenté des problèmes anesthésiques ou opératoires ?ouinon
    Si oui, lesquelles ? :
    Prenez-vous régulièrement des médicaments ?ouinon
    Si oui, lesquels ? (Nom, fréquence et dose) :
    Fumez-vous ?ouinon
    Si oui, combien de cigarettes par jour ? :
    Consommez-vous régulièrement ou occasionnellement de l’alcool ?ouinon
    Si oui, combien et à quelle fréquence ? :
    Avez-vous des réactions allergiques ?ouinon
    Si oui, lesquelles ? :

    Avez-vous :

    des prothèses dentaires amovibles ?ouinon
    des prothèses dentaires fixes ?ouinon
    des dents déchaussées ?ouinon
    Portez-vous des lentilles de contact ?ouinon

    Pour Les Femmes :

    Pensez-vous être enceinte ? ouinon
    Si oui, de combien de semaines ? :
    Prenez-vous la pilule ?ouinon

    Saignement Et Transfusion :

    Prenez-vous de l'aspirine, du sintrom, du plavix ou d'autres médicaments anticoagulants ?ouinon
    Avez-vous l'impression de faire facilement des bleus ou de saigner facilement du nez ?ouinon
    Avez-vous dans votre famille des problèmes connus de coagulation ?ouinon
    Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine ? ouinon
    Si oui, pourquoi et quand ? :

    Maladies :

    Souffrez-vous ou avez-vous souffert :
    D'une maladie du coeur ?ouinon
    D'une tension artérielle trop élevée ?ouinon
    De diabète ?ouinon
    D'ashme ?ouinon
    D'une hépatite ou d'une autre maladie du foie ?ouinon
    D'un ulcère gastrique, gastrite ?ouinon
    D'une maladie de la thyroïde ?ouinon
    D'une maladie des yeux ?ouinon
    D'une maladie transmissible ?ouinon
    D'une autre maladie ? ouinon
    Si oui, laquelle ? :

    Fonction Cardiorespiratoire :

    Êtes-vous essouflé(e) en montant un étage à pied ?ouinon
    Souffrez-vous de douleurs dans la poitrine (angine de poitrine) lors d'efforts, d'énervement, après le repas ou au froid ?ouinon
    Devez-vous dormir la tête surélevée pour ne pas être essouflé(e) ?ouinon
    Souffrez-vous de palpitations ?ouinon
    Portez-vous un pacemaker ?ouinon
    Portez-vous une valve artificielle ?ouinon

    Si vous prenez des médicaments, votre traitement devrait être continué le jour de votre examen sauf avis contraire de l’anesthésiste. Dans certains cas, l’arrêt temporaire de certains médicaments sera nécessaire quelques jours avant l’examen (par exemple :Plavix, Cardioaspirine, Asaflow et Sintrom aussi bien que certains anti-hypertenseurs et anti-dépresseurs).
    Il est également indispensable d’enlever le vernis à ongles et les piercings éventuels.

    Un document relatif au consentement libre et éclairé doit être complété et signé pour le jour de l'examen, obtenir le document.

    Je déclare sur l’honneur que toutes ces informations sont exactes.