Formulaire d’Anesthésie

Questionnaire d’Anesthésie


Technique d’Anesthésie Prévue : Anesthésie générale légère

Habite seul ouinon
Retour à domicile accompagné ouinon

Historique Médical :

Avez-vous subi des interventions chirurgicales ? ouinon
Si oui, lesquelles et quand ? :
Avez-vous présenté des problèmes anesthésiques ou opératoires ?ouinon
Si oui, lesquelles ? :
Prenez-vous régulièrement des médicaments ?ouinon
Si oui, lesquels ? (Nom, fréquence et dose) :
Fumez-vous ?ouinon
Si oui, combien de cigarettes par jour ? :
Consommez-vous régulièrement ou occasionnellement de l’alcool ?ouinon
Si oui, combien et à quelle fréquence ? :
Avez-vous des réactions allergiques ?ouinon
Si oui, lesquelles ? :

Avez-vous :

des prothèses dentaires amovibles ?ouinon
des prothèses dentaires fixes ?ouinon
des dents déchaussées ?ouinon
Portez-vous des lentilles de contact ?ouinon

Pour Les Femmes :

Pensez-vous être enceinte ? ouinon
Si oui, de combien de semaines ? :
Prenez-vous la pilule ?ouinon

Saignement Et Transfusion :

Prenez-vous de l'aspirine, du sintrom, du plavix ou d'autres médicaments anticoagulants ?ouinon
Avez-vous l'impression de faire facilement des bleus ou de saigner facilement du nez ?ouinon
Avez-vous dans votre famille des problèmes connus de coagulation ?ouinon
Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine ? ouinon
Si oui, pourquoi et quand ? :

Maladies :

Souffrez-vous ou avez-vous souffert :
D'une maladie du coeur ?ouinon
D'une tension artérielle trop élevée ?ouinon
De diabète ?ouinon
D'ashme ?ouinon
D'une hépatite ou d'une autre maladie du foie ?ouinon
D'un ulcère gastrique, gastrite ?ouinon
D'une maladie de la thyroïde ?ouinon
D'une maladie des yeux ?ouinon
D'une maladie transmissible ?ouinon
D'une autre maladie ? ouinon
Si oui, laquelle ? :

Fonction Cardiorespiratoire :

Êtes-vous essouflé(e) en montant un étage à pied ?ouinon
Souffrez-vous de douleurs dans la poitrine (angine de poitrine) lors d'efforts, d'énervement, après le repas ou au froid ?ouinon
Devez-vous dormir la tête surélevée pour ne pas être essouflé(e) ?ouinon
Souffrez-vous de palpitations ?ouinon
Portez-vous un pacemaker ?ouinon
Portez-vous une valve artificielle ?ouinon

Si vous prenez des médicaments, votre traitement devrait être continué le jour de votre examen sauf avis contraire de l’anesthésiste. Dans certains cas, l’arrêt temporaire de certains médicaments sera nécessaire quelques jours avant l’examen (par exemple :Plavix, Cardioaspirine, Asaflow et Sintrom aussi bien que certains anti-hypertenseurs et anti-dépresseurs).
Il est également indispensable d’enlever le vernis à ongles et les piercings éventuels.

Un document relatif au consentement libre et éclairé doit être complété et signé pour le jour de l'examen, obtenir le document.

Je déclare sur l’honneur que toutes ces informations sont exactes.
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