Vragenlijst van de anesthesie

Vragenlijst narcose


Geplande verdoving techniek: lichte narcose

Woont alleen JaNee
Terugkeer met iemand naar huis JaNee

Medische geschiedenis :

Hebt u een operatie gehad? : JaNee
Zo ja, waar en wanneer ? :
Hebt u bij een verdoving of bij een operatie problemen gehad? ?JaNee
Zo ja, welke ? :
Neemt u regelmatig medicatie ?JaNee
Zo ja, welke ? (Naam, frequentie en dosis) :
Rookt u ? JaNee
Zo ja, hoeveel sigaretten per dag ? :
Drinkt u af en toe of regelmatig alcohol ?JaNee
Zo ja, hoeveel en hoe vaak "? :
Hebt u allergische reacties ?JaNee
Zo ja, welke ? :

Heeft u :

Verwisselbare kunstgebit ?JaNee
Vaste kunstgebit ?JaNee
Losse tanden ?JaNee
Draagt u contactlenzen ?JaNee

Voor de vrouwen :

Denkt u dat u zwanger kan zijn ? JaNee
Zo ja, hoeveel weken ? :
Neemt u de pil ?JaNee

Bloedingen en transfusie :

Neemt u aspirine, de sintrom, plavix of andere anticoagulatie medicatie ?JaNee
Heeft u soms de indruk dat u gemakkelijk blauwe plekken heeft, of gemakkelijk een bloed neus kan hebben ?JaNee
Zijn er in uw familieleden met gekende stollingsproblemen ? JaNee
Hebt u ooit een bloedtransfusie ontvangen ? JaNee
Zo ja, waarom en wanneer ? :

Ziektes :

Heb je lijd aan, of heb je leden gehad aan :
Hart ziekte ?JaNee
Hoge bloeddruk ?JaNee
Suikerziekte ?JaNee
Astma ?JaNee
Hepatitis of andere leverziekte ?JaNee
Een maagzweer, gastritis ?JaNee
Ziekte van de schildklier ?JaNee
Oogziekte ?JaNee
Van een overdraagbare ziekte ?JaNee
Andere ziekte ? JaNee
Zo ja, welke ? :

Cardiorespiratoire functie :

Bent u buiten adem als u te voet een verdieping hoger gaat ?JaNee
Heeft u last van pijn in de borst (angina pectoris) tijdens inspanningen, opwinding, na de maaltijd of bij koud ?JaNee
Moet je met je hoofd opgeheven in slaap vallen om buiten adem te voorkomen ?JaNee
Hebt u last van hartkloppingen ?JaNee
Draagt u een pacemaker ?JaNee
Draag u een hart kunstklep ?JaNee

Als u medicijnen neemt, moet uw behandeling worden voortgezet de dag van uw examen tenzij anders geregisseerd door de anesthesist. In sommige gevallen moeten sommige medicijnen een paar dagen voor uw medisch onderzoek stopgezet worden (bijvoorbeeld: Plavix, Cardioaspirine, Asaflow en Sintrom zowel sommige anit-hogebloeddruk en antidepressiva).
Het is ook essentieel om de nagellak en piercings te verwijderen.

Een papier op de vrije en geïnformeerde toestemming ¨zal moeten worden ingevuld en ondertekend worden voor de dag van het onderzoek, Haal het document.

Ik verklaar op erewoord dat alle informaties juist zijn.